[医学杂谈]为什么有人发现肾衰后，一透析就很快去世？医生终于不再隐瞒 [9P] [复制链接]

医院里肾内科门诊挤得满满当当，等到床位的病人多得排队几个月都轮不上。很多家属一听医生说“肾功能不行了，要准备透析”，心里马上就有个警钟敲起来。


不是说不配合治疗，而是怕，一透析，人就撑不住了。有些人前一天还能走动、吃饭、讲话，一上透析机过了没几次人就不行了，眼睁睁看着身体越来越差，最后走得让人措手不及。
不少人都以为是机器出了问题，有的说是洗得太猛，有的怀疑透析液过敏，其实大多数时候，真相藏在平时没注意到的细节里，不是透析害人，而是身体早就到了“极限点”。
真正让人难受的是，有些医生不爱说实话，也不能说太明白，怕引起恐慌。但有经验的肾科专家私下都认。
这类病人叫“透析临界型”，也就是说，身体表面上还能撑着，但器官系统早就在“红线边缘”。


一旦开启透析，原本靠代偿机制硬撑的那些功能就像气球被戳破，直接塌下来。
透析不是魔法，它不能治肾，也不能让毒素清光，它只是替肾暂时“打个零工”，但这点代偿，是需要心脏、血管、大脑、免疫系统配合的，一环垮了，全盘散架。
透析最怕碰的病人，其实不是那种肌酐高得吓人的，而是那些“慢性炎症状态”已经积压太久的。
比如一个人明面上看只是肌酐600多、尿量也还有，一查C反应蛋白、白蛋白这些指标却全线告急，说明身体早就被毒素泡得“发炎”了。
这种状态下一上透析机，毒素排出太快，渗透压一下子改变，血压猛掉、心率紊乱、脑供血不足，全身组织瞬间缺氧，这就跟原地炸锅没啥两样。


有一项北京大学人民医院肾病科做的数据显示，那些在透析前三个月内白蛋白低于30g/L的患者，其透析启动后半年内死亡率高达31%。
这个比例说出来吓死人，而死因里，排第一的不是感染，也不是出血，是心源性休克。
这背后其实不是单纯心脏的问题，而是电解质失衡 + 血容量不稳 + 老年自主神经反射差几件事凑一块，搞垮了整个循环系统。
血钾就是个典型例子。有些肾衰病人一直吃低钾饮食，结果透析前一查钾只有3.0甚至更低，一上机透析液还是低钾配方，直接把钾洗掉得更厉害。


血钾掉得快了，心肌细胞动作电位紊乱，轻则心律不齐，重则心脏骤停。有些人没等透析下机，人在机子上就出事了。
这不是透析“洗坏”的，而是“透前”没评估好。临床上很多急救透析的案例，事后复盘都能发现早就有警报了，但没被当回事。
再讲个更冷门的角度，透析对大脑灌注压的影响。很多肾衰病人是老年人，原本就脑供血不太好。
一透析过程中血压下降20~30mmHg是很常见的事，但问题是脑血管不够“聪明”，调节能力弱，一旦血压掉下去脑灌注就跟不上。


人先是迷糊、头昏、犯困，过不了多久就昏迷、癫痫，甚至陷入意识障碍。
有一份《美国肾病杂志》2020年的大数据研究指出，在透析首次进行过程中发生短暂意识障碍的病人中。
后续一个月内再入院率高达42%。这说明透析本身不是杀手，杀手是“血流动力学失控”。
透析还会牵动一个不容易注意的部位，那就是胃肠道黏膜屏障。
肾功能差的人原本代谢废物就排不出，胃肠道已经处于毒素高压环境，尤其是尿毒素类物质在肠道内堆积得多，刺激肠道上皮变薄、菌群紊乱。


你想，透析把体液快速抽掉，肠道灌流也跟着减少，黏膜屏障瞬间出问题，就会发生“细菌移位”。
也就是本来活在肠子里的细菌穿过薄弱的屏障进到血液里。这时候再加上免疫力下降、白细胞功能差，败血症就这么发生了。
这个过程在医学上有专门名词，叫“透析相关性肠源性感染”，但很多医生不说，病人也不懂，最后只看见“透析后发热”“感染性休克”，没人知道其实是从肠子那边出的问题。
有医院在对透析后48小时内感染死亡的病例做回顾，发现将近一半人血培养出的是肠道革兰阴性杆菌，这就不是“医院感染”，是透析触发了体内已经潜伏的“菌弹”。


还有些人刚做完透析没几天就心衰了，腿肿、气短、不能平躺，家属以为是透析没洗干净，其实这正是“容量控制不当”的结果。
有些医生为了保守，不敢一次性超滤太多水，结果水钠负荷没清干净，回家一吃饭一喝水，全又憋回血管里，心脏根本吃不消。
有经验的肾科医生常说一句话：透析不是洗干净就好，是得把“干”控制在刚刚好。少一分，毒素还在；多一分，心衰就等着。
有些病人一透析就开始烦躁、焦虑、神情恍惚，不少家属以为是心理问题，找心理医生聊聊，其实这也是个神经系统耐受不良的表现。


长期高尿毒素状态下，神经元对外界信号的感知就已经出了问题，透析这个“快速代谢过程”，对神经细胞是种打击，尤其是钠、钙这些神经传导离子变化太快，就会引起神经冲动紊乱。
有学者提出，尿毒症性脑病其实在透析初期被放大了，因为代谢通道突然从“堵车”变成“高速”，神经系统还没反应过来，就崩了。
说到底，透析不是万能补丁，它只是换了条“排废通道”，但如果身体的其他系统早就撑不住了，它反而像压死骆驼的那根稻草。
透析并不可怕，可怕的是没评估就上机，没准备就上阵。透析前的“身体基础状态”决定了它后面的路能不能走下去。


有些人能洗十几年，有些人洗三次就走了，差距不在透析技术，而在“启动点”的差异。

为何有人肾衰透析后很快去世
透析本身因素
无法完全替代肾脏功能
透析虽能替代肾脏对溶质和液体进行一定的过滤和清除，但不能完全替代肾脏的功能。肾脏除了过滤功能外，还承担着维持体内电解质和酸碱平衡、内分泌等多种重要功能。很多晚期肾衰病人或多或少有心衰现象，透析过程可能诱发心脏衰竭，导致患者死亡。此外，透析液是含钾溶液，在透析过程中容易改变体内微环境，诱发脑出血引发猝死。

引发血压急剧下降
很多肾衰竭患者是老年人，原本脑供血就不太好，透析过程中可能出现血压急剧下降，增加意识障碍的危险，严重时可能危及生命。

增加败血症风险
在透析过程中，白细胞的功能会发生变化，使患者容易发生败血症的危险，进而影响患者的生存情况。

患者自身因素
多重慢性疾病叠加
部分肾衰竭患者自身有多重慢性疾病叠加，如高血压、心脏病、冠心病、糖尿病等，这些疾病累及多个器官组织，透析过程容易诱发心血管意外，成为患者短时间内去世的主要原因。

并发症影响
患者出现贫血、感染、心血管疾病等一系列并发症时，会降低生活质量和生存时期。特别是有严重心脑血管疾病的患者，可能只能存活几年时间，甚至更短。

身体机能和耐受性差
如果患者年龄较大，身体机能和恢复能力较差，适应能力弱，或者除了需要透析的疾病外，还有其他严重的基础疾病，身体整体功能不好，那么对透析的耐受性就会较差，生存期也可能受到影响

您提到的这些问题确实反映了现实中一些患者和家属对透析治疗的担忧和误解。透析作为肾脏替代治疗的一种方式，其目的是帮助清除体内积聚的毒素和多余水分，缓解症状，提高生活质量。但透析并非万能，也存在一定的风险和并发症。以下是一些关键点：

1. 透析的局限性：
   透析可以暂时替代肾脏的清除功能，但不能修复受损的肾脏，也不能彻底清除所有毒素。它需要心脏、血管、大脑、免疫系统等多器官系统的配合。

2. 透析前的评估：
   透析前应充分评估患者的整体状况，包括电解质水平、血容量、心脏功能等。未充分评估可能导致透析中出现严重并发症。

3. 透析相关并发症：
   - 血流动力学失控：透析过程中血压下降可能导致脑灌注不足、心律失常甚至心脏骤停。
   - 透析相关性肠源性感染：透析可能导致肠道黏膜屏障功能受损，细菌移位入血引起感染。
   - 容量控制不当：水钠负荷未清干净可能导致心衰。
   - 神经系统耐受不良：透析过程中神经传导离子变化过快可能引起神经冲动紊乱。

4. 透析前的“身体基础状态”：
   透析前的身体状况对透析的效果和患者预后至关重要。一些患者可能因基础状况差而在透析后很快出现严重并发症。

5. 个体差异：
   不同患者的反应和预后存在很大差异，这与个体的启动点、基础状况、并发症等多种因素有关。

6. 医患沟通：
   医生应与患者和家属充分沟通，解释透析的必要性、风险和可能的并发症，避免恐慌和误解。

总之，透析是一把双刃剑。它为终末期肾病患者提供了生存的可能，但也伴随着风险。关键在于充分评估、个体化治疗和密切监测。医患之间的信任和沟通同样重要。希望这些信息能帮助您更全面地理解透析治疗。如有任何疑问，欢迎继续探讨。