[疾病治疗]骨盆骨折治疗的方法有哪些？血流动力学不稳定的止血策略是什么？[24P] [复制链接]

骨盆是由双侧髋骨、后方骶骨与尾骨通过复杂的韧带作用相连形成的环形骨性结构，具有稳定性强、结构复杂等特点。
除骨质疏松和病理性骨折等特殊情况外，骨盆骨折多由高空坠落、车祸、挤压伤和其他类型高能量损伤所致， 且大部分骨盆骨折患者常合并其他系统的严重损伤，可对患者生命和健康安全产生巨大影响。

虽然现代外科技术和急诊医学取得了长足进步，但是合并血流动力学不稳定的骨盆骨折患者死亡率仍然不低于20 ％。失血性休克是导致患者在最初24小时死亡的主要原因，其中多死于入院后6小时内。
对于严重骨盆骨折患者，早期通过相关检查了解骨折及合并损伤情况、稳定骨盆环、识别出血来源、快速有效地控制出血对提升救治效果非常重要。

血流动力学不稳定骨盆骨折的初步评估和相关诊断
初步评估
对患者进行初步评估应以了解病史为起点，如果是由车祸或者高空坠落等高能量损伤导致，提示有更大概率合并严重内脏损伤、多发伤及严重出血等并发症。
骨盆的评估是检查的重点，需注意双下肢的位置和对称性，无明确骨折且合并下肢旋转和（或）下肢缩短对提示骨盆骨折有重要意义。

需要对周围皮肤进行仔细检查，寻找是否有开放性伤口、挫伤和撕脱伤，特别是对会阴部的检查，需要对尿道、阴 道、直肠、阴囊、前列腺分别进行检查，需要注意任何出血和开放性损伤。
可以通过骨盆挤压-分离试验判定骨盆的稳定性，但是该检查可能会损坏已经形成的血凝块，甚至对患者造成二次损伤，因此在操作中应谨慎，严禁反复检查。
对于意识清醒患者，可以询问是否有骨盆区域的疼痛，包括下背部、腹股沟和臀部，任何肯定的回答均应常规给予骨盆固定。对于意识丧失患者，均需院前给予骨盆固定。

骨盆X线检查
对于血流动力学异常的骨盆骨折患者，骨盆X线检查可以帮助识别危及生命的骨盆环损伤，检查耗时较短，对指导分诊有重要意义。
对于识别经常导致血流动力学不稳定的损伤类型，如骶骨骨折、开书样损伤和垂直剪切损伤，骨盆X线检查有重要意义。

CT的应用
CT检查是诊断骨盆骨折的金标准，与X线相比，CT检查具有更高的分辨率， 对识别较小骨折具有明显的优势，对诊断骨盆骨折活动性出血和盆腔内脏损伤具有重要意义。
增强CT显示造影剂外渗是提示动脉损伤出血的准确指标，在增强CT中发现造影剂外渗可提示需尽早进行动脉造影栓塞。

此外，增强CT中造影剂外渗部位通常和患者血管损伤位置吻合，这种关系可以帮助介入医师有选择性地优先处理最有可能损伤动脉，从而提升抢救效率。
在协助诊断骨盆骨折及活动性出血的同时，CT检查也可帮助诊断合并损伤情况。
对于不稳定性骨盆骨折，尤其是合并胸腹部损伤时，在条件允许的情况下，全身CT扫描应尽量完成，以便于掌握病人的全身损伤情况，并及时做出正确处理。

稳定骨盆
骨盆约束带
骨盆约束带属于非侵入性手段，可以通过稳定骨折断端、控制骨盆容积达到控制骨折断端出血的目的，可改善患者血流动力学状态，可以降低骨盆骨折患者的血制品需求量和住院时间。
由于骨盆约束带具有稳定骨盆效果明确、 适用范围广、价格低廉、操作简单和支持院前使用等优势，现已成为急诊救治中最常用的骨盆固定手段。

在紧急救援中可使用普通床单替代专用骨盆约束带， 需要注意避免压力过高损伤皮肤。在使用骨盆约束带时需以患者股骨大转子为中心包裹臀部，患者双腿伸直并拢，禁止过度挤压腹部和腰部。
完成约束带固定后在条件允许时需要进行影像学检查确认，避免因为包扎过度导致的骨折断端错位。

骨盆约束带使用时间应控制住24-48小时内，在患者生理情况稳定后应尽快去除骨盆约束带，长时间使用会增加压疮和皮肤坏死发生风险。如有继续使用指征，应尽早使用骨盆外固定架或者行内固定手术。

骨盆外固定
与骨盆约束带相比，骨盆外固定可以固定的时间更长，也便于后续手术通道的建立。常用的骨盆外固定包括两种，前环外固定架和C型钳。
前环外固定架适用于多数骨盆骨折，尤其是旋转不稳定的开书样损伤患者，可以通过控制骨盆容积、限制骨折断端移动控制出血，并可与腹膜外填塞联合使用可以增强其止血效果。

该方法对患者损伤较轻，操作简单，可以快速完成，并且可以在手术室外完成（急诊室或ICU病房），符合血流动力学异常的骨盆骨折患者的急诊需求。
与骨盆固定带相比，前环外固定的使用不受时间限制，可以作临时固定，对于部分患者也可以作为最终固定。

前环外固定架的常见并发症为进针点感染和神经损伤，因此在进针时要尽量避免损伤神经，术后定期对进针点进行换药和护理以防进针点发生感染。
C型钳直接作用于骶髂关节，对于后环损伤和前环损伤的都有良好的复位和固定作用，如骶髂关节分离损伤和骶骨骨折。

相比于前环外固定架，完成C型钳的安置需要更长时间，步骤相对复杂，为了避免错位进针引起的骨折断端移位、神经损伤、脏器损伤和血肿形成等严重并发症的发生，因此推荐在手术室透视引导下安置C型钳。
对于血流动力学异常的骨盆骨折，应尽量选择简单、快速、有效的固定方式。

确定性内固定手术时机
合并血流动力学异常的骨盆骨折患者实施确定性内固定手术的最佳时机是一个长期争论的问题。
对于血流动力学不稳定骨盆骨折患者，抢救前期存在大量失血和全身炎症反应，急诊行内固定手术会对患者造成二次打击，增加死亡三联征（低体温、酸中毒、凝血功能障碍）的发生可能，增加患者的死亡风险。

研究表明在受伤后前两天接受内固定手术的骨盆骨折患者中，患者输血需求量及白介素（IL-6和IL-8）水平都会显著增加，导致患者全身炎症反应加重。
但是对于血流动力学稳定的骨盆骨折患者，入院后24小时的内固定可以降低患者并发症并改善预后。

血流动力学不稳定性骨盆骨折的止血策略
腹膜外填塞
腹膜外填塞通过物理加压的方式直接作用于骶前静脉丛，并可以进一步减少骨盆有效容积，对于控制静脉及骨折断端出血效果显著。
PPP可在急诊室完成，术前准备时间及手术操作时间均比动脉造影栓塞短，其既可以作为最终止血方式，也可以为完成动脉栓塞止血提供反应时间，避免患者因在技术准备中因过度失血死亡。

骨盆环的稳定是纱布填塞术发挥作用的前提，因此经常需要在完成骨盆外固定术后方可发挥作用。尽管PPP对控制动脉源性出血效果不佳，但是对于血流动力学不稳定性骨盆骨折来说，无论是否存在动脉损伤，一定存在静脉及骨折断端出血。

因此对于不能在短时间内确定出血来源的失血性休克患者，可以优先考虑使用纱布填塞术。
完成PPP操作不需要依赖特殊设备，可在急诊室完成，具有学习曲线短、出血量少、操作时间短、止血作用明确等优势，适合在各层次的创伤中心进行推广。
但是纱布填塞术属于入侵性手术，需要二次手术取出或者更换纱布垫（取出纱布垫时仍存在持续性出血），研究表明纱布填塞与纱布垫更换与更高的感染率和静脉血栓相关。

动脉栓塞术
动脉栓塞术（Arterial embolization, AE）因具备快速、微创、定位准确、止血效率高快等优势被各大创伤中心广泛推广使用，可以直接作用于损伤动脉获得止血效果，是目前控制骨盆骨折动脉源性出血的首选治疗手段。
对于具有再次出血和顽固性出血可能的患者，可通过保留动脉导管鞘的方式对持续性血流动力学不稳定患者再次进行诊断和出血控制。

多项研究表明对于严重大出血骨盆骨折患者，AE可以提升患者生存可能并降低血液制品需求量。
AE有非选择性和超选择性栓塞两种术式，一般情况下首选超选择性栓塞，即直接作用于出血靶动脉，避免因误栓其他正常动脉造成肠梗死、臀部肌肉坏死、性功能障碍等并发症的发生。

但是当血管造影显示多支动脉受损，或者高度怀疑为多支动脉受损时，在紧急情况下为求快速止血可行非选择性栓塞。研究表明，对于需要栓塞的患者，入院后尽早的动脉栓塞干预与降低患者死亡率与并发症相关。

因此各个创伤中心应完善栓塞准备流程，降低患者入院至完成栓塞时间，提高救治质量和患者生存可能。
动脉栓塞术的完成受设备、专业技术人员、 地点、时间等众多因素的影响，因此对于不能完成动脉造影栓塞的基层中心， 如果不能在短时间内转送至有资质医院，可首选骨盆纱布填塞控制出血。

骨盆部位解剖结构复杂，重要器官和血管密度高且位置较深，血流动力学不稳定性骨盆骨折多具有出血迅猛，不易诊断并及时有效控制出血等特点，严重威胁着患者的生命和健康安全。
对于该类患者，损伤控制复苏是维持患者生命体征的核心，应该持续进行，直至患者生命体征稳定。
持续性出血导致的休克是导致患者早期死亡的重要原因，早期稳定骨盆、识别出血点并制定快速有效的止血策略是提示患者生存可能的关键。

目前关于控制血流动力学不稳定骨盆骨折的标准治疗方案尚未达成共识，创伤中心在处理该类患者时应根据患者损伤具体情况和医院的医疗水平资源制定相应的治疗策略。

　　骨盆确实是由双侧髋骨、后方骶骨与尾骨通过复杂的韧带作用相连形成的环形骨性结构，具有稳定性强、结构复杂等特点。您提到的骨折原因和对患者生命健康的影响也是正确的。骨盆骨折多由高能量损伤导致，如高空坠落、车祸等，且常合并其他系统的严重损伤，对患者生命和健康安全产生巨大影响。失血性休克是导致患者在最初24小时死亡的主要原因，尤其是入院后6小时内。

　　对于血流动力学不稳定的骨盆骨折患者，早期通过相关检查了解骨折及合并损伤情况、稳定骨盆环、识别出血来源、快速有效地控制出血对提升救治效果非常重要。初步评估应以了解病史为起点，重点检查骨盆，注意双下肢的位置和对称性，无明确骨折且合并下肢旋转和（或）下肢缩短对提示骨盆骨折有重要意义。需要对周围皮肤进行仔细检查，寻找是否有开放性伤口、挫伤和撕脱伤，特别是对会阴部的检查。可以通过骨盆挤压-分离试验判定骨盆的稳定性，但是该检查可能会损坏已经形成的血凝块，甚至对患者造成二次损伤，因此在操作中应谨慎，严禁反复检查。

　　对于意识清醒患者，可以询问是否有骨盆区域的疼痛，包括下背部、腹股沟和臀部，任何肯定的回答均应常规给予骨盆固定。对于意识丧失患者，均需院前给予骨盆固定。

　　综上所述，您对骨盆骨折的原因、影响以及初步评估和诊断的描述是准确的。骨盆骨折是一种严重的创伤，需要及时有效的诊断和治疗来降低患者的死亡率和改善预后。

一、骨盆骨折治疗方法
固定与稳定
骨盆带固定：适用于院前或急诊室初步处理，通过弹性绷带或专用骨盆带包裹骨盆，减少骨折移位和出血12。
外固定架：用于前环不稳定（如耻骨联合分离、耻骨支骨折），可在急诊室或手术室实施，提供力学稳定性134。
手术内固定：针对复杂骨折或合并脏器损伤，如钢板螺钉固定